医生流动被制度卡死普通人看病逼上协和

发布时间：2020-07-17 17:41:55 阅读：次来源：护墙板厂家

《一个中国医生的法国来信》：看病难医生流动新“围城”

丁嘉明

看病还得去大医院

因为在医院工作，所以总有各种各样的亲戚、朋友、同学、同事来咨询问诊。前不久又有这样一次，只不过这次有一点不同，病人已经不在了。

那是父亲的一位老战友的儿子，四十多岁正当壮年，开始只是有点发烧和咳嗽，在家附近一所小医院看了看，用了一周的药反而有些加重，再去看时，医生说，发了一周烧了，就住院治治吧，反正有床位。谁知白癜风能治好吗这一住就再也没出来，短短10来天的时间里，高热、呼吸衰竭、肾功能衰竭、DIC、颅内出血等一系列“恐怖”的名词，一次次冲击着患者家属的心理底线。最后，只留下了幼年丧父的孩子、中年丧夫的妻子和老年丧子的父母。

父亲拿回的病历摊了半张桌子，他转述老战友的话“人已经没了，说什么也晚了。可我们还是想知道，这到底是个什么病，这是不是医疗事故？”我找到一所大医院相关科室的一位主治医生，他告诉我：“这大概是XXX，这病很凶险，药用的恰当及时可能还有希望。但这次应该不算医疗事故吧，病历上记录的诊断和治疗过程不能说有绝对的错误，也请了教授会诊。至于为什么没救活，也许是当地的医生没怎么见过这种病，如果第一次接触的话，那么也难以作出最好的诊断。“那你怎么知道是这个病？”我追问，他顺手从住院病人的片架上抽出一张片子，插在片灯上，“你自己看看象不象，这个病在我们医院并不少见。”

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父亲听完这些，感慨了半天，最后说“唉，看病还得去大医院，哪怕排队费劲呢。那些没病人的小医院里，医生见过什么呀，治死了可怎么办。”这话令我悚然心惊，映入脑海的便是医院门口那日夜不断并蜿蜒数十米的队伍，从冬到夏，风雨无阻。

从人均医生数来说，看病不应该这么难

看病难不难，只要看看这些大医院挂号处的蜿蜒长龙就知道了。一个病人常常要全家上阵，在漫长的数小时，甚至十多小时的等待之后熬到医生面前，然后在数分钟后抱着一堆单子开始新的等待。这样的等待足以无限制的提高患者对一次就诊的期待，因为看一次病太难，所以希望一次就解决所有问题。这样的等待也足以耗尽医患间不多的善意，期待和现实间的差距毕竟太大了。

但是，看病难不难，看看空空荡荡的社区医院就又糊涂了。大家都知道在这里不排队，看病不难，但就是不去。

看病到底难不难？其实听听大家的抱怨声就知道。但从人均医生数上来讲，在中国，看病不应该是这么难。

2005年中国每千人有1．51个医生，在世界192个国家和地区中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。美国的人均医生数是每千人3．59个，法国3．37，英国2．2，韩国1．6，新加坡1.4，印度0.6。而实际上，由于我们国家卫生资源配置的严重不均衡，70％医护人员分布在城市，因此在北京这样的大城市，医生的数量是一定可以和发达国家媲美。那么如果用医生不足来解释“看病难”这个问题，在小城市或广大农村，这是可以理解的。但在大城市为什么大家同样抱怨“看病难”呢？父亲的话道出的是病人的真正想法，因为医生和医生不一样，所以得找“好医生”看病才行。而“好医生”的数量便可从许多医院门前的长龙看出结果，少。

西方的医生是怎样养成的

正常来说，一个医生的水平，是在实践中不断变化的。而在中国，一个医生的三六九等，很大程度上是在出校门的那个时候决定的。大学毕业后进入高水平的大医院的学生，有机会见识各种病人，跟随对专业有深刻认识和丰富经验的高年资医生培养各种技能。而进入低水平医院的学生便从此丧失了同等水平的训练。

临床培训对一个医生的重要性是不言而喻的。“病人总是不按教科书生病”，不外乎告诉我们在每天接触的病人中，存在大量个体化的现象。这需要我们除了掌握书本上的基础知识外，还要在实践中了解并分析个体化现象，最终掌握识别的本领。

所以，最初的临床培训过程不仅仅是一个授人以鱼的过程，更是一个授人以渔的过程。既要见，要积累经验，更要想，在了解的基础上寻找规律，还要讨论，在与已有认识的前辈医生的交流中获得提高。更别说那日复一日熟能生巧的操作练习。而所有这些条件，其差异在不同水平医院间一望而知。所以从毕业的那一刻起，一个班同学的诊疗水平便在各自进入的医院间划开鸿沟，渐行渐远。而“好医生”便在不断拉大的差距中，越变越少。

这当然是不正常的。

尽管医生永远有三六九等，但这个职业的特殊性要求他们必须在某一水平以上。而目前的职业培训受到医院水平的限制，不仅没有将大部分医生的水平提高到那一水平之上，相反，却让在这一水平之上的“好医生”相对越来越少。

我曾经和以下这些国家或地区的医生讨论过他们的医生培训制度：美国、香港、法国、德国、意大利、澳大利亚。我并不意外的发现，尽管在细节上存在差异，但在一个原则性问题上每个国家或地区的做法都大致相同。那就是，医生的就业选择并不从医科大学毕业的那个时候开始。

详细的说，就是这个时候他们可以合法的行医，但不能自由的选择进入公立医院、私人医院或私人诊所行医，通常他们只能进入非常有限的一些有医生培训资格的医院。这些医院全部是被严格筛选的大医院，它们必须具有最高的医疗、教学和科研水平，有这个国家中最高水平的医生在此工作。甚至在一些国家（比如法国、澳大利亚），住院医生还必须在这些医院间流动。

所有这些其实都是为了保证培训水平的一致和均衡。通常这个阶段会持续3－5年,然后在经过考试或其他形式的认定后，医生才可以自由选择医院执业。这保证了多数医生可以变成一个我们所指的“好医生”。

现在的医院是个只有入口没有出口的瓶子

回忆我自己做医生的这些年，我深深的认同这种培训方法。3－5年，这差不多是我所在的这家著名医院中，住院医生做到总住院医生的位置所需要的时间。

在这里，总住院医生实际担当着大量最复杂的临床工作，从危重症患者的抢救到复杂疾病的科间协同诊治。尽管更高年资医生的作用必不可少，但如果说总住院医生已经可以独当一面，相信大家都不会反对。如果是这样的医生进入社区医院担当家庭医生和一级卫生保健工作，他们会游刃有余。同样，病人会更信任地选这样的医生做自己的家庭医生。我觉得，这才是正常的医生培训过程。

可是当我把眼光放到现在的中国医疗系统，除了没有这种培训制度外，我看到的还有大量的瓶颈，限制这种培训制度的建立。其中最重要的一点就是，在中国，医生是深深的依附在他所属的医院的，各种法规和现实情况都完全限制了医生的流动。最直接的后果就是，受到良好训练的医生不能从大医院流出，新毕业的医科生自然也不能顺利的流入。

举个我自己的例子，当我进入我所工作的这家医院的时候，由于历史的原因，当时的高年资医生很少。很快的医院经历了一段快速扩张的过程，这个扩张过程其实同时发生在京城的很多大医院，这是和经济发展同步的。在我做住院医生的数年间，医院每年都会进很多新的住院医，所以维持一线的临床工作并不困难。

变化发生在最近几年，当我已经是副主任医师时，大家都突然意识到科里已经有了非常多的主治医生和副主任医生。由于编制的限制，医院不再能进足够数量的住院医生，可是大量的住院医工作必须有人做。于是，在离开住院医岗位多年之后，我再一次回到急诊一线住院医生的位置上，经历了医生生涯最困难的一段时间。

对我而言，临床的工作并不困难。难在这时的我同时承担着很多科研和教学工作，在15个小时的夜班后我还要讨论课题的问题，回到家还有两岁的儿子，同时年近40的我当然也没有10年前的精力和体力了。

住院医生不是一个能做一辈子的岗位，在所有国家，教学医院的住院医都是工作时间最长压力最大的，就是这种压榨式的工作方式保证了医生的快速成长，同时也决定了这不是一个能做一辈子的工作。而现在的医院就像一个只有入口没有出口的瓶子，有资质的大医院基本都是满的，新的医科毕业生无法进入接受培训。这是一个双输的局面。

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